वह यह सुनिश्चित करना चाहता था कि लोगों की बात सुनी जाए।
बर्मिंघम के एक व्यक्ति की कैंसर के इलाज में देरी के दौरान बीमारी बढ़ने के कारण मृत्यु हो गई। उनके परिवार का कहना है कि जो कुछ हुआ उससे वे अभी भी "पीड़ित" हैं।
सटन कोल्डफील्ड के रहने वाले रविंदर लाली का 2 जनवरी को गुड होप अस्पताल में निधन हो गया।
An एनएचएस रोगी सुरक्षा जांच में उनकी देखभाल में कई खामियां पाई गईं, जिनमें एक अनुचित प्रारंभिक ऑपरेशन और कैंसर-पूर्व ऊतक को हटाने में देरी शामिल है।
बर्मिंघम के एक फोरेंसिक विशेषज्ञ ने मलाशय के कैंसर और अल्सरेटिव कोलाइटिस के कारण प्राकृतिक कारणों से हुई मौत का फैसला सुनाया।
रविंदर लगभग 20 वर्षों से अल्सरेटिव कोलाइटिस से पीड़ित थे, जिसके बाद 2023 में डॉक्टरों ने उनके मलाशय में कैंसर-पूर्व परिवर्तनों की पहचान की।
उन्हें सर्जरी के लिए रेफर किया गया और अक्टूबर 2023 में उनका ऑपरेशन हुआ।
इस प्रक्रिया में उनकी आंत का कुछ हिस्सा निकाल दिया गया, लेकिन मलाशय को यथास्थान छोड़ दिया गया।
बाद में हुई एनएचएस की जांच में पाया गया कि उन परिस्थितियों में यह सही विकल्प नहीं था। जांच में कहा गया कि रविंदर की स्थिति को देखते हुए मलाशय को हटाना सामान्यतः अपेक्षित था।
जांच में यह निष्कर्ष नहीं निकला कि उपचार में देरी सीधे तौर पर उनकी मृत्यु का कारण बनी।
हालांकि, यह पाया गया कि आगे की सर्जरी होने से पहले की अवधि के दौरान उनकी हालत और बिगड़ गई थी।
कोरोनर ने कहा कि देरी रविंदर की मौत का एक कारण हो सकती है, लेकिन वह इस बात का पुख्ता सबूत नहीं दे सके कि ऐसा होने की संभावना अधिक थी।
कोलोरेक्टल सर्जरी की सलाहकार सर्जन नुहा यासीन ने जांच में बताया कि ऑपरेशन का फैसला उन्होंने और रविंदर ने मिलकर लिया था।
उसने कहा कि उसने उसके मलाशय को यथास्थान छोड़ने के जोखिमों को स्पष्ट रूप से समझा दिया था।
यासीन ने कहा कि वह और रविंदर इस बात पर सहमत थे कि उस समय तीन चरणों वाला ऑपरेशन बेहतर था।
उन्होंने स्वीकार किया कि उनका दस्तावेज़ीकरण बेहतर हो सकता था, लेकिन उन्होंने अपने नैदानिक निर्णय लेने का बचाव किया।
एक अन्य कोलोरेक्टल सर्जन, श्री तिरुमलाराजू ने अप्रैल 2024 में रविंदर की समीक्षा की।
उन्होंने देरी के लिए माफी मांगी और अपने मलाशय को निकलवाने की सिफारिश की।
उन्होंने कहा कि पहले हटाना संभवतः फायदेमंद होता।
उन्होंने मृत्यु प्रमाण पत्र में यह भी दर्ज किया कि उपचार में देरी ने रविंदर की मृत्यु में योगदान दिया।
एनएचएस की जांच में पाया गया कि फरवरी और अप्रैल 2024 के बीच जब यासीन अस्पताल से अनुपस्थित थे, तब कोई ठोस आकस्मिक योजना नहीं थी।
समीक्षा करने वाली डॉ. सारा एडिसन ने कहा कि क्लिनिक के पत्र में उपलब्ध सर्जिकल विकल्पों को और अधिक स्पष्ट रूप से समझाया जाना चाहिए था।
उन्होंने कहा कि ट्रस्ट ने तब से क्लिनिक पत्रों और अन्य सुधारों के संबंध में नए दिशानिर्देश लागू किए हैं।
एडिसन ने कहा कि उन्हें विश्वास है कि कोलोरेक्टल विभाग में सभी ने सबक सीख लिए हैं।
कोरोनर ने यह भी कहा कि क्लिनिक के पत्रों में उपचार संबंधी निर्णयों के पीछे के जोखिमों, लाभों और तर्क को स्पष्ट रूप से समझाया जाना चाहिए।
रविंदर की मई 2024 में एक और सर्जरी हुई, जब कैंसर की पुष्टि हुई।
एनएचएस की जांच में पाया गया कि ऑपरेशन के बीच उनकी स्थिति प्रीकैंसरस डिसप्लासिया से बढ़कर एडवांस कैंसर में बदल गई थी।
रिपोर्ट के अनुसार, समय पर इलाज कराने से संभवतः बीमारी की अवस्था कम गंभीर होती।
बाद में रविंदर का लंदन में कीमोथेरेपी, रेडियोथेरेपी और एक बड़ी सर्जरी हुई।
इलाज के बावजूद उनका कैंसर फैलता गया और जनवरी में उनकी मृत्यु हो गई।
उनके पिता सतनाम लल्ली ने कहा कि जांच के बाद भी परिवार निराश है।
उन्होंने कहा कि उनका मानना है कि रविंदर को सर्जरी से जुड़े जोखिमों के बारे में पर्याप्त जानकारी नहीं दी गई थी।
सतनाम ने कहा कि परिवार नैदानिक दस्तावेज़ीकरण और रोगी संचार में व्यापक सुधार चाहता है।
हालांकि, उन्होंने कहा कि यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल्स बर्मिंघम द्वारा किए गए बदलावों से उन्हें राहत मिली है।
उन्होंने अपने बेटे को बीमारी के दौरान दृढ़ निश्चयी और आशावादी बताया।
रविंदर ने अपनी हालत बिगड़ने से पहले ही नौकरी छोड़ने और मरीजों के लिए अभियान चलाने की योजना बना ली थी।
सतनाम ने कहा, "वह यह सुनिश्चित करना चाहते थे कि लोगों की बात सुनी जाए।"
उन्होंने आगे कहा कि रविंदर अपने अनुभव से कुछ सकारात्मक परिणाम चाहता था।
यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल्स बर्मिंघम उन्होंने रविंदर की मृत्यु पर दुख व्यक्त किया और उनके परिवार और दोस्तों के प्रति संवेदना व्यक्त की।
ट्रस्ट ने कहा कि वह इस बात को समझता है कि परिवार को लगा है कि उनके साथ धोखा हुआ है।
इसने उनके नुकसान और उन्हें हुई पीड़ा के लिए माफी मांगी।
ट्रस्ट ने कहा कि वह प्रदान की जाने वाली देखभाल में सुधार के लिए रोगियों और परिवारों के साथ मिलकर काम करना जारी रखेगा।
